患者顾某，女，61岁。2022年9月11日就诊。失眠10年。自2012年在首都医科大学附属安贞医院行射频消融术后，室上速好转，但出现失眠，服艾司唑仑(舒乐安定)方能入睡，怕冷也怕热，脚麻，身热，有似重物压迫感。气短、胸闷、胸痛、胆小，大便不通畅，无急躁。有糖尿病史。舌暗，苔黄，脉弦。患者七情失养，肝失条达，肝郁气滞，气机升降失常，则胸闷憋气；肝郁日久化火生痰，则热扰心神，心神不安则失眠；气滞则血液运行不畅，不能荣养经脉则症见麻木，周身压迫感；其舌暗为有瘀的表现，苔黄为内热之象。肝胆郁热则见胆小恐惧。证属：肝郁气滞。治宜：疏肝理气，降气化痰，安神定志。方用：柴胡疏肝散加减。

处方  北柴胡10g  制香附10g  赤芍12g  陈皮10  茯神30g  郁金10g  丹参30g  全瓜蒌30g  薤白10g  法半夏10g  降香10g  沉香末^冲服2g  炒栀子12g  炒远志6g  炒枣仁30g  五味子6g  炙甘草10g  川牛膝12g

7剂，水煎服。

 

二诊2022年9月18日。失眠好转，胸腹压迫感，大便不畅，遇冷手麻。舌体胖质红，苔薄黄。经初诊治疗，患者肝郁化火，热扰心神的表现减轻，睡眠有很大改善，其麻木压迫感为气滞血瘀，血不荣养经脉所致；大便不畅为气虚无力推动之象。舌红苔薄黄表示郁火未完全清除。辨证属：肝郁气滞，气虚血瘀。治宜：疏肝理气，益气活血，安神定志。方用：柴胡疏肝散加减。

处方  北柴胡10g  制香附10g  赤芍12g  沉香末^冲服2g  玫瑰花10g  代代花10g  炒栀子10g  厚朴10g  柏子仁10g  麦冬10g  党参12g  五味子10g  炒枣仁30g  合欢皮30g  焦三仙30g  炒远志6g  丹参30g  降香10g

本案特点在于肝郁化火生痰，热扰心神而致失眠。兼之气滞导致血瘀瘀阻胸中，胸阳不振，则胸闷胸痛，属实证。肝郁、气滞、痰火、血瘀，属气滞痰郁之证。故治疗在疏肝理气同时兼清热化痰，活血宽胸。

 

患者梁某，女性，50岁。2021年4月20日就诊。患者诉失眠、易惊醒、恐惧、胆小、心烦、心悸、胸闷、喜太息、耳鸣、食纳可、口苦、喜冷饮、手脚发凉，五心烦热。舌红，苔薄黄燥，脉细数。辨证属：心肾不交，方用：酸枣仁汤合生脉饮加减。

处方 炒枣仁30g肥知母10g抚川芎12g云茯苓30g潞党参15g五味子6g麦门冬 12g生龙齿^先煎 30g紫石英^先煎30g炒远志10g炒栀子10g北柴胡10g

7剂，水煎服。

 

二诊2021年4月27日。服上方7剂，心烦、心悸、胸闷好转，仍入睡困难，但易惊醒好转，睡眠较踏实，仍恐惧不安，上方去潞党参、五味子，麦门冬，加甘麦大枣汤合用。

处方 炒枣仁30g肥知母10g抚川芎12g云茯苓30g生龙齿^先煎 30g紫石英^先煎30g炒远志10g炒栀子10g北柴胡10g浮小麦30g炙甘草10g大红枣6枚

7剂，水煎服

 

三诊2021年5月4日。服上方7剂，诸症皆有好转，守方继服20剂，诸症皆愈。患者头昏、耳鸣、健忘、恐惧不安、五心烦热为肾精不足，肾阴亏虚之表现，肾水不能上济于心，心火内盛，热扰心神则致心烦不寐、急躁易怒。故此证属：心肾不交，本为肾阴亏虚，标为心火内盛。其舌红、苔薄黄燥，脉细数正是阴虚有热的表现。治拟：交通心肾、清心除烦，故方用：酸枣仁汤合生脉饮加减。复诊时合用甘麦大枣汤增加养脏阴之功，诸症皆愈。

 

王某，女，41 岁，不寐（痰热阴虚证）。

2021-05-01初诊：患者主因“失眠3 年”就诊。3年来一直在某精神病医院治疗。每日必服这家医院的药方能入睡，否则彻夜不寐，导致精神恍惚，健忘，头晕，不敢再服。刻诊: 头晕，失眠，周身发紧，怕冷，浑身难受，不可名状，恶心，不欲食，大便不畅。舌黯红，苔薄，脉沉弦。西医诊断: 顽固性失眠。中医诊断: 不寐。证属痰热阴虚。治宜化痰降浊，养心安神。用温胆汤、酸枣仁汤合百合地黄汤加减。药物组成:

竹茹12克      茯苓30克      麸炒白术12克      麸炒枳实15克

党参12克      石菖蒲10克    制远志10克        炒酸枣仁30克

知母12克      川芎10克      百合20克          生地黄15克

木香12克      炒莱菔子20克  甘草10克          生姜4 片

大枣5 枚

日1剂，水煎2 次取汁300 mL，分早、晚2 次服。服7 剂后，症状明显减轻，又按原方服3 剂，夜能寐，大便畅，头不晕，身体轻快。刻诊: 颈侧不适，有时恶心，口唇干痛，眼部不适。舌红，苔薄，脉沉弦。原方去木香，加菊花15 g、夏枯草15 g。

服7 剂而愈。

按: 本例患者严重失眠，精神恍惚，头晕，健忘，《金匮要略》指出“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行”，其失眠、精神恍惚、头晕、健忘、浑身难受、不可名状、恶心、不欲食、大便不畅等与百合病有相似之处，属痰浊阻滞，心脉失养。用温胆汤、酸枣仁汤合百合地黄汤加减，化痰降浊，养心安神。温胆汤方中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君; 竹茹清热化痰，止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下，兼通便，均为臣; 茯苓健脾渗湿为佐; 生姜、大枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。诸药合用，共奏理气化痰、清胆和胃之效。百合清心润肺，补虚安神，生地黄清热凉血滋阴; 重用酸枣仁养血补肝，宁心安神，知母滋阴清热，川芎调气疏肝; 另加木香疏肝和胃; 麸炒白术健脾祛湿; 党参益气健脾; 石菖蒲、制远志祛痰安神; 炒莱菔子降气健脾，和胃通便。全方共奏化痰降浊、养心安神之效。刘老师辨证准确，用药精当，从痰浊论治失眠效果明显。

 

王**，女，49岁，失眠(肝阳上亢)

2022-9-22初诊：患者主诉：失眠2月余。现患者失眠，甚至通宵不眠，睡眠时骨蒸劳热，盗汗，自汗，健忘，腰膝酸困，怕冷，乏力，紧张时漏尿，心烦，胃胀，不消化，纳差，小便频，大便干，舌红，苔白，脉弦。处方如下：

牡丹皮30克   地骨皮30克   炙淫羊藿15克   仙茅12克

盐补骨脂12克 巴戟肉20克   石决明30克     山萸肉60克

白芍30克     酒苁蓉30克   锁阳30克       鸡血藤30克

蔓荆子12克   佛手12克     郁金30克       麦芽30克

浮小麦60克   北刘寄奴12克 茯苓30克       泽兰10克

9-27二诊：患者诉盗汗、自汗减轻，每晚能睡4个小时左右，梦多，腰膝酸困，怕冷明显减轻，时有头痛，眼睛干痛，健忘，时有腹泻，小便可，纳一般，舌红，苔白，脉弦。中药去地骨皮、淫羊藿、仙茅、 酒苁蓉、锁阳、鸡血藤、北刘寄奴；改山萸肉30克，郁金12克，茯苓60克，加盐泽泻30克，醋龟甲15克，徐长卿30克，清半夏30克，夏枯草30克， 首乌藤60克，醋延胡索30克，石菖蒲12克。继服7付中药后，患者失眠明显好转，能睡6-7个小时，自汗、盗汗明显，健忘减轻，无明显心烦，无胃胀，无头痛，纳可，二便调，寐可。

按：患者平素性情急躁，肝阳易亢，肝肾阴虚，致阴阳失调而失眠，自汗、盗汗，骨蒸劳热，心烦。方中地骨皮、牡丹皮治骨蒸劳热，二仙汤结合盐补骨脂、巴戟肉，补助肾阳，缓解患者腰膝酸困，怕冷症状；石决明、白芍，平肝清肝，柔肝，平抑肝阳；山萸肉平补肝肾，酒苁蓉补肾通便；锁阳固精缩尿；鸡血藤活血通络；蔓荆子祛风，引经上行头目；佛手、郁金疏肝行气；麦芽健脾助运；浮小麦止汗；北刘寄奴、茯苓，健脾祛湿；泽兰利水，给邪以出路。全方共奏补益肝肾，平肝潜阳，调和阴阳，疏肝健脾通络之功。

 

王**，女，55岁，不寐(痰热扰心)

2021年11月25日初诊：自诉顽固性失眠10年,近一年来加重。刻诊:经常整夜不睡,晨起乏力、头痛,头晕，心情烦躁不安，食欲差，口干口苦,大便黏腻,晨起吐痰，易急躁,舌质暗红，苔薄黄腻,脉弦滑。10年间口服，中药效果不佳.亦曾建议口服劳拉西泮，艾司唑仑,因惧成瘾而拒绝。查体:Bp:120/80mmHg，心率84次/分，心肺(一)，神终系统查体未见明显阳性体征。无高血压、糖尿病、冠心病等病史.

来者证见情绪不畅,木郁不达,胃气因之不和。进而化热生痰,痰热上扰则头晕.虚烦不眠,痰热内阻,胆热内郁，故口干口苦，心烦急躁,大便粘腻,舌苔黄腻,脉弦滑,亦为体内温热浊毒内蕴之象。此为胆胃不和.痰热内扰之不寐，法当清热化痰，理气和胃，化独排毒，方以温胆汤加减治之。

处方:

半夏10克   陈皮12克   茯神15克   枳实10克

竹茹10克   合欢皮12克 茵陈12克   黄连10克

夏枯草12克 全蝎6克    蜈蚣2条    甘草6克

7剂，水煎服，日一剂。

二诊：上方服用1周后,症状好转、一夜能入睡3-5个小时,食欲好转。舌红,苔滑腻。故不更方，上方加藿香12克，佩兰12克，加强化湿排毒之力，7付，水煎服，日一剂。

三诊:继续服用1周后，症状基本消失，偶有乏力，大便日1次，成形，舌淡白,脉细弦,改方用益气健脾法善后1周，处方：

太子参15克，炒白术12克，茯苓10克，远志12克，合欢皮12克，枳实9克，山药15克，炙甘草6克。后随访失眠未再复发。

按：失眠，中医学称之为“不寐“不得眠”“不得卧”，或目不瞑等,常影响人们的工作、学习、生活、健康，患者苦不堪言。失眠病因很多。但其病理变化,总属阴阳失交，以为阴虚不能纳阳;二为阳虚不能入阴,虚阳浮越扰抻所致。临系分型常见:1.肝火扰心，2痰热扰心，3.心脾两虚，4.心肾不交，5心胆气虚。本案属胆胃不和.肝郁痰扰,痰热扰心之证。方以温胆汤理气化痰，清胆和胃，解郁安神。方中半夏降逆和胃、燥湿化痰为君;竹茹清热化痰，止呕除烦;枳实行气消痰,使痰随气下为臣，陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗理为佐;加合欢皮疏肝解郁安神,加茵陈、黄连,清热解毒利湿，久病入络，脉络瘀滞。加全蝎、蜈蚣，活血通络解毒;半夏、夏枯草为治“失眠”对药，阴阳配合之妙也;二诊加藿香、佩兰,脾气不足，继而健脾益气法调理善后而病愈。

温胆汤为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效。主治胜胆郁痰扰证，临床症见：胆祛易惊，头眩心悸，心烦失眠,夜多异梦;或呕恶呃逆，眩晕，癫痫,苔白腻,脉弦滑。临应用广泛。

 

 

 

 

 

 

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