王**  男  66岁   邯郸市人   退休干部  2022年7月11日初诊

主诉：双侧踝关节疼痛、肿胀活动受限3个月伴左下肢疼痛半月

患者于3个月前出现双侧踝关节肿胀、疼痛，逐渐出现活动受限，在邯郸市中心医院化验肾功能：尿酸：756umol/L 肌酐也显著升高（具体数值患者已忘），诊断为痛风性关节炎，给予非布司他等药物治疗。半月前出现左下肢疼痛，为寻求中医帮助，遂就诊于国医堂。既往“冠心病及心脏瓣膜病”多年，先后行支架植入术及心瓣膜置换术，年轻时饮酒量较大。查体：面色萎黄，大便干，双侧踝关节肿胀，压痛明显，左侧膝关节肿，压痛。舌淡胖大苔少水滑，沉无力。方剂：当归拈痛汤、薏苡仁汤（明医指掌）加减 处方如下：

炒苍术12          蒲黄30克          秦皮12克         防风10克

白术12克          葛根30克          茵陈30克           伸筋草30克

豨签草30克        羌活12克         独活12克           片姜黄30克

骨碎补30克        炙淫羊藿30克        酒肉苁蓉30克        鹿衔草30克

黑顺片15克（先煎）     荜芨12克          麻黄12克           白芍30克

薏苡仁30克        土茯苓60克          海风藤30克                                          

七剂   水煎服  日一剂

 

2022年7月11日复诊

患者左下肢疼痛减轻，踝关节疼及肿明显减轻，左膝关节肿，饮食可，夜间睡眠可，大便干，舌淡胖大苔少水滑，沉无力。今日祛除茵陈及土茯苓，加生晒参大补元气，大剂量穿山龙补肾精祛风除湿、活血通络，菝葜利湿去浊、祛风除痹。处方如下：

炒苍术12          蒲黄30克         秦皮12克         防风10克

白术12克          葛根30克         海风藤30克      伸筋草30克

豨签草30克        羌活12克         独活12克        片姜黄30克

骨碎补30克        炙淫羊藿30克     酒肉苁蓉30克    鹿衔草30克

黑顺片15克（先煎）荜芨12克         麻黄12克        白芍30克

薏苡仁30克        生晒参12克       穿山龙60克      菝葜30克                                          

七剂   水煎服  日一剂

 

2023年2月28日复诊

患者去年服上药后踝关节及左下肢疼痛已好，因当时疫情影响停止服用中药。此次因左侧膝关节无力疼痛、压痛，左足上抬费力，活动量少，现需靠拐杖行走，舌质暗胖大苔白水滑，脉沉滑无力。处方如下：

炒苍术12      蒲黄30克      葛根30克          豨签草30克      

羌活12克      片姜黄30克    骨碎补30克        酒肉苁蓉30克   

鹿衔草30克    荜芨12克      薏苡仁30克        黑顺片12克（先煎）

穿山龙60克    菝葜30克      绵萆薢30克        五加皮30克

秦艽15克      虎杖30克      海风藤30克        老鹳草60克

土茯苓60克

七剂   水煎服  日一剂

 

2023年03月06日复诊

患者左侧膝关节无力疼痛、压痛，左足上抬费力，行走后加重，大便调，舌质暗胖大苔白水滑，脉沉滑无力。今日加用大乌头煎，处方如下：

羌活12克       片姜黄30克    骨碎补30克       鹿衔草30克

薏苡仁30克     穿山龙60克    绵萆薢30克       海风藤30克

  徐长卿30克     麻黄10克      制川乌10克      黄芪30克

制天南星30克   金银花30克    茵陈30克        制白附子30克

防风10克       白芍30克      炙甘草12克      黑顺片10克

七剂   水煎服  日一剂

 

2023年03月13日复诊

左侧踝关节及膝关节疼痛减轻，活动后仍诉乏力，左踝关节仍感乏力，质暗胖大苔白水滑，脉沉处方如下：  

羌活12克      片姜黄30克         骨碎补30克       鹿衔草30克

薏苡仁30克    穿山龙60克         绵萆薢30克       海风藤30克

 徐长卿30克    麻黄10克           黄芪30克         防风10克

制天南星30克  茵陈30克           制白附子30克     白芍30克

炙甘草12克    黑顺片10克（先煎） 续断30克         杜仲30克   

炙淫羊藿30克

七剂   水煎服  日一剂

 

2023年03月20日复诊

左侧踝关节及膝关节疼痛已好，足跟疼好转，现除上下楼梯需用拐杖，平走已不需要拄拐，活乏力明显好转，质暗胖大苔少，脉沉弦。处方如下：

羌活12克     片姜黄30克     骨碎补30克       鹿衔草30克

薏苡仁30克   穿山龙60克     绵萆薢30克       海风藤30克

 徐长卿30克   麻黄10克       黄芪30克         白芍30克

续断30克     杜仲30克       炙淫羊藿30克     制白附子30克

菟丝子30克   沙苑子30克

七剂   水煎服  日一剂

 

按语：患者“痛风”与年轻时饮酒及饮食不节有关。中医称之为“浊瘀痹”痛风是一种常见且复杂的关节炎类型，发病急，关节部位出现疼痛、水肿、红肿和炎症。痛风发作与体内尿酸浓度有关，痛风会在关节腔等处形成尿酸盐沉积，进而引发急性关节疼痛。痛风发病的诱因主要是食用了富含大量嘌呤的食物。首先嘱其减少食用高嘌呤食物、高脂类食物，如肉类、海鲜、限制饮酒。酒精在发酵过程中会消耗人体大量水分并产生大量嘌呤，人体内嘌呤含量越多，代谢产生的尿酸就越多，同时酒精刺激肝脏也会产生尿酸。而现代药理研究秦皮可以促进尿酸排泄用于高尿酸血症，海风藤有祛风除湿、通络止痛、缓解拘挛。土茯苓还可以起到通利关节的作用，能够缓解筋骨疼痛。伸筋草、豨签草祛风除湿、舒筋活络；骨碎补、炙淫羊藿、酒肉苁蓉、鹿衔草均为补肝肾、壮筋骨作用。当归拈痛汤为湿热疼痛圣方，目前患者关节红肿疼痛，为急性期，清代医家张璐在 张氏医通中盛赞为 “此湿热疼肿之圣方”。 湿热下注于胫，肿痛不可忍。治疗宜以祛湿为主。方中重用羌活、茵陈。羌活辛散祛风，苦燥胜湿，且善通痹止痛；茵陈善能清热利湿，《本草拾遗》尚言其能“通关节，去滞热”。两药相合，共成祛湿疏风，清热止痛之功；防风甘辛，温散经络中湿邪，葛根苦辛平，味之薄者，苦而发之也。白术中祛湿。薏苡仁汤主寒湿痹痛，一身尽疼。蒲黄具有活血化瘀的作用；大量土茯苓以泄浊解毒。总之痛风是正虚为本邪实瘀血阻滞为标，全身属虚，局部属实的本虚标实之病症。该患者痛风性关节炎已多年，近三个月加重，风寒、湿热、浊瘀凝结于关节，益脾肝肾治一身之本， 泄浊化瘀、散寒治有形之邪，寓扶正与祛邪于一方，起效迅速，疗效显著。

 

     

齐某, 女, 56 岁,痹症（风湿热痹）

2021-06-14初诊：患者主因“双膝关节肿痛1 年余”来诊。西医诊断为关节滑膜炎、双侧膝关节积液。久治不愈, 病情日渐加重, 双膝关节肿大积水, 右侧尤甚,局部微有发红热感, 阴雨天加重, 行走困难, 伴见全身乏力、酸重, 微恶风寒, 时有汗出, 饮食、睡眠、二便如常, 舌偏红苔黄腻, 脉虚无力。中医分析证属风湿痹阻, 卫表不固, 久郁化热。治宜益气固表, 清热利湿为法。方用防己黄芪汤加味，处方如下:

黄芪30克      苍术12克      白术12克      防己12克

防风12克      五爪龙20克    黄柏15克      薏苡仁30克

牛膝15克      制乳香10克    制没药10克    炙甘草10克

生姜3片       大枣3 枚

水煎服, 日1 剂。7剂。

服药后膝关节肿痛减轻, 余症明显好转, 舌淡红, 苔白微腻, 脉较前有力。上方稍有变化又进30 剂, 诸症消失。

随访6 个月病未复发。

按:本例关节肿痛, 局部微有红肿灼热, 阴雨天加重,舌偏红苔黄腻, 表现为湿郁化热之证;兼有身重乏力、汗出恶风等风湿表虚证。《金匮要略·痉湿病脉证治第二》曰:“ 风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之。” 故选防己黄芪汤以益气除湿固表, 加四妙散清热利湿, 佐制乳香、制没药以活血消肿止痛。药证合拍, 取效甚佳。

 

 

张某, 男, 53 岁, 痹证（风湿痹阻, 郁久化热）。

2022-03-25初诊:患者主因“右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛反复发作2 年余”就诊。患者素喜食膏粱厚味, 嗜食烟酒, 于2020-02 突然发生右侧第一跖趾关节红肿疼痛剧烈, 伴右侧踝关节轻度肿痛。某医院检查血清尿酸832 μmoI L、白细胞计数(WBC)16 × 109 L, ESR28 mm h , 诊断为急性痛风性关节炎。经用秋水仙碱、消炎痛等药治疗肿痛缓解。每因劳累、饮酒等诱因可复发, 病情逐渐加重, 现已波及踝关节和膝关节, 痛剧时关节功能活动受限,不能行走,6 个月发作次数增多, 服用西药及中药汤剂数十剂未见好转。刻诊:右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛剧烈, 局部皮肤成黯红色而热, 膝关节轻度疼痛。伴见头痛头晕, 心胸烦闷, 时有汗出, 口渴喜冷饮, 小便短黄, 舌红黯苔黄腻, 脉弦滑小数。中医诊断为痹证, 证属风湿痹阻, 郁久化热。治宜清热通络, 祛风除湿。方选白虎加桂枝汤加味:

生石膏30克      知母12克      桂枝10克      粳米15克

防己12克        生薏苡仁30克  土茯苓20克    蚕砂(包煎)15克

制乳香12克      制没药10克    乌梢蛇12克    全蝎5克

忍冬藤30克      甘草10克

7 剂。水煎服, 日1 剂。

嘱患者注意休息、多饮水、清淡饮食、忌酒等。

二诊：药后诸症明显减轻, 舌偏红黯, 苔薄黄微腻, 脉弦细小滑。既见效机, 宗法不更, 原方去全蝎、忍冬藤、制乳香、制没药, 加五爪龙20 g 、生黄芪15 g 、赤芍药15 g 、萆薢 12 g 、生谷芽20 g 、生麦芽20 g 。再进14 剂诸症基本消失。

三诊：再以上方10 剂配制蜜丸, 每次20 g , 日2 次, 以善其后。

随访1 年病未复发。

按:本例痛风既有风湿痹阻之骨节肿痛剧烈为主症,又有热盛内壅之心胸烦闷、汗出渴饮、尿黄等兼症, 舌脉也为风湿痹阻、久郁化热之热痹征象。本案诸症与《金匮要略·疟病脉证治第四》“ 温疟者, 其脉如平, 身无寒但热, 骨节痛烦, 时呕, 白虎加桂枝汤主之”相符。故选白虎加桂枝汤清热通络除痹, 加防己12 g 、生薏苡仁30 g 、土茯苓20 g 、制乳香10 g 、制没药10 g 、乌梢蛇12 g 、全蝎5 g 、忍冬藤30 g祛风清热利湿, 活血通络除痹。二诊时诸症有减, 方中去全蝎、忍冬藤, 加五爪龙、黄芪、萆等以助健脾祛湿通络之功。如此顽症痛风, 用白虎加桂枝汤收功。

 

 

马某, 女, 55 岁,燥痹（风寒湿盛，气阴两虚证）

2019-04-18初诊：患者主因“口眼干燥5 年, 伴全身关节疼痛3 年”来诊。患者于5前年无明显诱因出现口干、眼干、鼻腔干燥症状, 起初仅为唾液减少, 眼睛干涩, 后逐渐加重, 以至不能进干食, 需饮水方能吞咽。于3年前开始出现全身关节疼痛症状, 以手指关节为主, 伴见双膝、双踝、双肩及腕关节等, 指关节肿胀变形, 其他关节时有肿胀, 行走时酸痛无力, 按类风湿治疗, 病情始终未能控制。于2013年5月到北京某医院就诊, 查类风湿因子(RF)+, 抗核抗体(ANA)(+), ESR34mm h, 腮腺ECT：检查显示腮腺无功能。诊断为干燥综合征。给予强的松(起始剂量15 mg 日)等治疗, 口干稍有减轻, 但全身关节疼痛仍无缓解。现症见:症如上述, 兼见畏寒肢冷, 四末不温, 每遇寒冷或阴雨天痹痛加重, 但干燥症状稍有好转, 遇热或晴朗天气痹痛稍缓, 但干燥症状加重, 渐致手指屈伸受限, 日常生活难以自理。且有头晕目眩, 胸闷不舒,口渴不多饮, 纳食不香, 大便溏薄, 日3 ～ 4 次, 双下肢微肿, 形体瘦弱, 舌红有裂纹, 无苔而干, 脉沉细。考虑患者素体气阴两亏, 复因风寒湿邪痹阻肌肉骨节, 郁久化热而成诸症。治予温经祛风除湿, 益气滋阴清热为法。方选桂枝芍药知母汤加减:

桂枝10克      赤芍药12克      白芍药12克      炒白术15克

炮附子(先煎)10克防风10克       干姜10克        麻黄6克

生石膏20克    知母10克        生地黄15克      黄芪20克

五爪龙20克    乌梢蛇10克      羌活10克        制乳香6克

制没药6克     炙甘草10克

7剂,水煎服,日1剂。

另处外洗方:制乳香15克, 制没药15克, 威灵仙20克, 伸筋草20克, 透骨草30克, 制川乌头10克,制草乌头10克, 防风15克, 防己15克。水煎洗手泡足, 2日1剂, 每剂洗4次, 日2次, 每次洗30min。避风寒湿, 小量频饮暖水。

2019-04-25二诊：药后诸症无明显变化, 舌红有裂纹, 无苔, 脉沉细较前有力。守方再进15 剂, 诸关节疼痛明显减轻, 口、鼻、眼干燥症状稍减, 大便仍不成形, 日2 ～ 3次, 余症皆有好转。舌红有裂纹, 苔少而干, 脉弦细。既见效机, 宗法不更, 原方去羌活, 加南沙参15 g , 继进30 剂。

2019-05-25三诊：药后关节疼痛基本消失, 畏寒肢冷大减, 口鼻眼干燥诸症明显好转, 大便仍不成形, 日2 ～ 3 次, 宗上法又调理2个月, 口眼干燥明显减轻, 关节疼痛缓解, 活动自如, 舌偏红, 苔薄少津, 脉弦细。按上方配制蜜丸每次20 g , 日2次, 以善其后。

6 个月后随访病情稳定, 已能做家务劳动。

按:干燥综合征中医无相应病名, 路志正教授首次将其命名为“ 燥痹” 。该病证候复杂, 久治难愈, 十分棘手。《素问·痹论》曰:“ 风寒湿三气杂至, 合而为痹。”“ 燥胜则干。”《素问玄机病原论》曰:“ 诸液枯涸, 干劲皲裂, 皆属于燥。” 本案初有阴津亏虚之干燥诸症, 久病不愈, 阴损及阳,风寒湿邪乘虚流注于筋脉骨节, 气血运行不畅而致诸肢节疼痛、畏寒肢冷等症;风寒湿痹阻, 郁久化热伤阴, 使干燥诸症渐渐加重。故选桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿, 温经散寒, 滋阴清热。加生石膏、生地黄助白芍药、知母滋阴清热;黄芪、五爪龙益气健脾祛湿以堵水湿产生之源;乌梢蛇、羌活、制乳香、制没药以增祛风通络、活血止痛之力。诸药合力, 相得益彰, 使顽症得以缓解。

 

 

王某, 男, 26 岁，肾着（寒湿直中，痹阻经络证）。

2022-04-28初诊：患者主诉“腰脊部疼痛强直3年”就诊。患者腰脊部疼痛3年, 病起于田间劳作受雨淋而致。伴背腰强直, 轻度弯曲,后仰及左右转动受限, 双臀部疼痛, 行走困难, 于2003 -11在北京某医院做腰椎CT 检查, 示轻度骶髂关节炎伴骶骨端软骨下骨硬化, 查血清人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性, ESR 25 mm h, C-反应蛋白阳性, 类风湿因子(-), 抗链球菌溶血素“O”(-), 诊断为强直性脊柱炎。3 年来四处求医, 用中西药物无数, 病情仍不断加重。刻诊:腰脊部疼痛怕冷冒凉气, 自觉如坐凉水盆中, 晨僵现象明显, 腰髋部活动受限, 反复感冒, 伴身重乏力, 怕风, 多汗, 纳眠尚佳, 大便偏稀, 日1 次, 口不渴, 纳眠尚可, 舌淡红, 苔白腻水滑, 脉沉细。中医诊断为痹证, 证属寒湿直中腰髋, 痹阻经络。治宜散寒除湿, 温经通络。方用甘姜苓术汤加味:

干姜10克      茯苓15克      白术15克      炮附子8克

黄芪15克      五爪龙20克    杜仲12克      徐长卿15克

炙甘草10克

水煎服, 日1剂。7 剂。

二诊：药后症状无明显减轻, 惟觉腰部寒冷稍见好转, 舌脉同前。继用上方14 剂。

三诊：药后诸症有所好转, 大便已成形, 舌偏红, 苔薄白微腻, 脉沉细。既见效机, 效不更法。原方去附子, 加生地黄15克、狗脊15克, 再进30 剂。

四诊：药后腰脊疼痛大减, 臀部疼痛也明显好转, 腰脊部寒冷感已微, 腰髋部活动受限已不明显, 怕风汗出已止, 感冒一直未发, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦细。宗上方稍有出入, 继进100余剂, 诸症消失。嘱增加营养, 适当锻炼, 避居潮湿之地,防止感受风寒。

半年后随访未见复发, 且能参加农活劳动。

按:本案其因其症, 实属肾着之病。“ 夫腰为肾之府,劳作汗出, 受冷感湿, 寒湿留滞肾府, 着而不去, 故名肾着” 。寒湿留滞腰部, 痹阻经络, 阳气不行, 则见体重, 腰痛胀重着, 腰痛冷如坐水中, 口不渴等症。正如《金匮要略》所谓:“ 肾著之病, 其人身体重, 腰中冷, 如坐水中, 形如水状, 小便自利, 饮食如故, 病属下焦, 身劳汗出, 衣里冷湿,久久得之, 腰以下冷痛, 腹重如带五千钱, 甘姜苓术汤主之。” 故选甘姜苓术汤温经散寒、除湿通络以治肾着, 加附子助干姜温阳散寒;黄芪、五爪龙、徐长卿健脾益气、除湿通络;杜仲强腰脊、祛风湿。药合病机, 故收良效。

 

 

 

                                    

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