典型医案  二十五

张XX，52岁，家庭主妇。

初诊：2018年7月。患者近2年来月经紊乱，有时提前，有时几个月不来，经行量少。有时夜间醒后出汗，量时多时少，曾间断用药效果欠佳，未经正规治疗。近2个月出汗明显增多，一开始晚上睡醒增多，目前不管昼夜一感潮热心烦或紧张时，立即大汗淋漓，以头、面、颈部为主，颜面潮红。同时伴头晕耳鸣，烦躁易怒，心悸失眠，倦怠乏力，重时可一天数次发作。舌质暗红，苔少，脉弦细。

辅助检查：心电图报告，心肌供血不足。化验室其他检查未见明显异常。（性激素六项未查）

辩属：更年期综合征（汗症）

治则：滋阴清热，固表止汗。

当归12克、生地15克、熟地20克、黄芩12克、黄连10克、黄柏10克、黄芪20克、珍珠母30克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、知母20克、栀子12克、酸枣仁30克。

二诊：药后出汗减少，仍有心烦，眠差，心悸不安，头晕耳鸣乏力。舌脉同前。

当归12克、生地12克、熟地15克、黄芩10克、黄连10克、黄柏8克、黄芪30克、珍珠母30克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、栀子12克、豆豉10克、酸枣仁20克。

三诊：药后出汗明显减少，口干、烦躁减轻，仍有心悸头晕乏力，有时失眠。

当归15克、生地20克、黄连10克、柏子仁12克、酸枣仁20克、太子参20克、麦冬20克、天冬10克、制远志10克、玄参20克、茯神20克、煅牡蛎30克、珍珠母30克。

四诊：药后出汗基本消失，有时感口干，偶有心悸头晕。食纳欠佳。舌暗淡，脉细。

太子参20克、柏子仁12克、酸枣仁20克、麦冬20克、天冬10克、茯神15克、远志10克、玄参20克、丹参20克、生地12克、珍珠母30克、浮小麦30克。

五诊：药后出汗消失，心悸明显好转。舌淡红，脉细。

党参20克、麦冬20克、五味子10克、丹参25克、黄芪20克、当归15克、酸枣仁20克、茯苓15克、白术10克、浮小麦30克、木香6克、炒神曲10、炒麦芽10克。

按：绝经前后妇女肾气渐衰，天癸将竭，肾中阴阳失却平衡，可致诸多症候出现。该患者初期阴血不足，未经治疗，阴液损伤渐甚，阴不敛阳，阳气外泄，腠理不固，故盗汗、自汗同时出现。况且自汗盗汗各有以阴阳之证，如《景岳全书》云：“自汗盗汗，各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。此患者病程较久，阴津亏损较甚，虚热内生，营阴不能内守，故自汗、盗汗皆俱，终至气血阴阳皆虚。就诊时以出汗为主，先以当归六黄汤加减。当归六黄汤清虚热，滋阴泻火固表止汗。方中加重黄芪用量，一增益气固表加强卫阳之力，二固未定之阴，加强收摄阴液之功。再

加煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，敛汗固精；珍珠母平肝潜阳，滋肝阴清肝火，镇静安神；酸枣仁宁心安神，养肝敛汗；知母滋阴润燥，生津止渴，促进消化，尽快减少阴液丢失。后又宗补心丹之意加减养心阴，益心气，养心安神，本方标本兼治，心肾两顾。再以生脉饮加益气养血活血和健脾和胃之品收功。全程心肺肝肾同治，同时也注意了脾胃的调理。

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