程**，女，80岁，已婚，邯郸市人。  2020年2月6日初诊。

主诉：烘热汗出2个月加重伴夜间汗出半月

初诊：患者于2月前无明显诱因出现入厕时及活动后汗出，从后背始冒热气，周身烦躁，继则汗出、心悸，汗出后身燥热好转，约持续半小时，半月前出现夜间烘热汗出；自发病以来，大便干，手足心亦汗出，口干，心悸，夜寐差，查体：面色红润，舌质淡胖质暗苔白水滑，脉弦微数。治疗以滋阴敛阳 益气敛汗 利水消火。方药：摄阳汤 补阴止汗汤 二至丸 返汗化水汤 牡蛎散加减。处方：

黄芪30克        党参12克       麦冬30克        山萸肉60克

醋五味子15克    白芍30克       地骨皮30克      浮小麦100克

山药30克        仙鹤草60克     牡蛎30克（先煎）珍珠母30克（先煎）

茯苓30克        猪苓15克       北刘寄奴12克    醋龟甲12克（先煎）

鳖甲12克（先煎）熟地15克       豆蔻6克         女贞子30克

旱莲草30克

                                    七剂  水煎服 日一剂

2020年2月13日复诊  患者服药后仍有汗出，尤其洗脚后手足心汗出较多，身燥热及冒热气好转，汗出后心烦躁，约半小时缓解，烘热汗出以夜间重，寐差，舌质淡胖质暗苔白水滑，脉弦微数。经言：“肾病，寝汗出，寝汗即为夜间盗汗”，汗证常法不应，当从肾入手考虑，治法须温肾固气以敛汗， 《外台秘要》提出用二加龙骨牡蛎汤，故加用龙骨、鹿衔草、黑顺片等；加用磁石及紫石英为潜心阳，使心阳下降于肾，肾水升腾，取交通心肾之意。处方如下：

黄芪30克        党参12克       麦冬30克           山萸肉30克

醋五味子15克    地骨皮30克     浮小麦100克        山药30克

仙鹤草60克      牡蛎30克       珍珠母30克（先煎） 茯苓30克

猪苓15克        北刘寄奴12克   醋龟甲12克（先煎） 鳖甲12克（先煎）  熟地15克        豆蔻6克        旱莲草30克         鹿衔草30克

白术12克        黑顺片6（先煎）龙骨（先煎）        磁石（先煎）

紫石英30克（先煎）                                   

七剂  水煎服 日一剂

2023年2月20日复诊  患者目前以晨起出汗较多，汗出后仍感心悸，约30分钟好转，大便可，舌质淡胖质暗苔白水滑，脉弦微数。早上5:00~7:00是属于卯时，,汗出为卯时，而卯时大肠经当令，卯时肾经最衰，故加入生地润肠通便，加入知母配合原方中熟地、龟甲、为大补阴丸，填肾精，清虚火。处方如下：

黄芪30克          党参12克      麦冬30克       山萸肉30克

醋五味子15克      地骨皮30克    浮小麦100克    山药30克

仙鹤草60克        牡蛎30克      茯苓30克        醋龟甲12克（先煎）

鳖甲12克（先煎）  熟地15克      豆蔻6克        旱莲草30克        

鹿衔草30克        白术12克      黑顺片6（先煎）龙骨（先煎）       

磁石（先煎）       知母15克      生地30克                                          

                                    七剂  水煎服 日一剂

2023年2月26日复诊  汗出已好，无心悸周身烦躁，睡眠明显改善，舌质暗胖苔白，脉沉弦。处方如下：

黄芪30克        党参12克       麦冬30克           山萸肉30克

醋五味子15克    地骨皮30克     浮小麦100克        仙鹤草60克    

牡蛎30克        茯苓30克       醋龟甲12克（先煎） 鳖甲12克（先煎）

熟地15克        豆蔻6克        旱莲草30克         山药30克

鹿衔草30克      白术12克       黑顺片6（先煎）    龙骨（先煎）       

磁石（先煎）     生地30克

                                       七剂  水煎服 日一剂

按语： 女性更年期出汗是由于内分泌的改变引发的。雌激素分泌逐渐下降时，促使下丘脑和垂体活动增加，一方面加速分泌促性腺激素，同时使距离下丘及很近的体温调节点出现急剧的间歇性变化，随同垂体脉冲式释放出多量促卵泡生长素，导致周围血管紧张度处于不均衡状态，故而阵阵发热出汗，皮肤血流加快发红，心悸等。古医籍对汗证记载颇多，《景岳全书•汗证》说：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚”。《内经》中所论汗证涉及的名称较多，如“”、“炅汗”、“绝汗”、“灌汗”、“夺汗”、“漏泄”、“汗注不止”、“汗大泄”等皆为病理因素导致的汗大出；朱震亨《丹溪心法•汗证》曾说：“杂病盗汗，责其阳虚”。 究其病因病机 由于汗形成的机理在于“阳加于阴”，故汗证的关键病机则在于阴阳失调。中医学认为阴阳二者相对的动态平衡维护体内津液的正常生理功能。当阴阳平衡失常，津液排出就会异常，出现自汗、盗汗。由以上论述可见患者年事已高，《素问·上古天真论篇》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”任脉和太冲脉气血虚弱衰少，天癸枯竭，月经断绝，肾精不足，精气不能上荣于肺，终致肺肾两虚之汗证。并非单纯阴虚火旺，而是肾精不足，心气阴亏虚，肺气不足导致卫外不固，营卫不和。故治疗从填精清虚热，养心阴敛汗、补肺气调和营卫、利水消火等多个方面综合治疗。如单用牡蛎散敛汗止汗，为治标之法，患者很快容易复发。故选取方剂较多，补阴止汗汤、二至丸和摄阳汤以滋阴清热止汗 益气助阳敛汗。返汗化水汤以利水消火，茯苓、猪苓俱是利水之药，加入刘寄奴则能止汗。患者汗属于一种病理性汗出，返汗化水汤使水从小便而出，给邪气一条出路。牡蛎散敛阴止汗、益气固表，使其迅速起效，以免汗出过多，更损阳气，方中浮小麦先枯未实，敛虚汗功效如神。患者服药月余，整体阴阳、气血、营卫调理平衡后，汗出止，无心悸，寐安，周身烦躁好。所以对于汗证的治疗，一定要深入探索病因而施治，万不可见汗止汗。