癌痛治疗的“第四阶梯”——神经阻滞

 

癌痛到底有多痛？

1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了30余年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。

 

在疼痛专科领域，O级：不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II级：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；III级：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ级：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

通常刀割皮肤的疼痛可以达到6级以上，传说中的“竹签钉手指”酷刑可以达到7级以上，女性在分娩过程中最疼痛时可能达到8级以上。但是癌痛却真的可能达到10级。

 

癌痛治疗的现状

癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。大约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。

 

国家卫计委在全国范围内的癌痛现状调查结果显示：我国癌痛的发生率为61.6%，其中50%的疼痛级别为中度至重度疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛。相当一部分癌痛患者存在中重度疼痛得不到有效的治疗，在以疼痛为首要症状的癌症患者中，超过60%的患者的疼痛得不到充分的控制。中国的癌痛治疗情况不容乐观。调查显示，我国的癌痛患者仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌痛患者仅有25%可以得到有效的缓解。绝大部分患者长期忍受疼痛的折磨，也严重影响了家庭的生活。疼痛往往伴随着其他症状，如呼吸困难、烦躁、精神错乱和焦虑。WHO的癌痛三阶梯治疗方案联合神经阻滞能有效提高整体抗痛水平，对改善癌症患者生活质量有很大的意义。还有按规定服用各种疼痛药物，但仍有相当多的患者不能解决疼痛问题。怎么办？神经阻滞的出现，为癌性患者疼痛治疗提供了福音。

 

脊髓给药镇痛

脊髓给药镇痛是应用局部麻醉药、阿片类镇痛药或其他药物在脊髓水平阻断痛觉传入通路的一种镇痛方法。脊髓给予镇痛药疗效可靠，减少或避免镇静、便秘及大剂量阿片类药物导致的痛觉超敏等。

常用的方法有两种：硬膜外给药和蛛网膜下腔给药。给药途径依据患者生存环境及生存期。预期寿命在3-4周，常选用硬膜外导管给药，预期寿命超过3个月，则选用永久性植入泵。居住条件较差、体外连续给药不方便的患者，选择经皮临时放置的硬膜外或蛛网膜下腔给药的导管时应该慎重。植入镇痛泵的应用广泛，如乳腺癌引起的臂丛神经痛、肺癌引起胸痛、背痛，其他各种恶性肿瘤及转移癌引起的腹腔、盆腔内脏器官疼痛以及下肢的放射性疼痛等。通常从小剂量、单一药物开始，2-3 d调整一次剂量，如硬膜外给药为吗啡+布比卡因，如镇痛效果不好，可加用可乐定。

 

交感神经毁损性阻滞

内脏器官的痛觉传入纤维通过椎旁交感神经节到达脊髓。因此，阻滞交感神经可有效治疗内脏疼痛。

腹腔神经丛阻滞可用于大多数上腹部内脏(包括远端食道、胃、肝、胆、胰、脾、双肾、小肠、肠系膜、升结肠及横结肠至脾曲)肿瘤引起的疼痛。最常见的是腹腔神经丛阻滞用于治疗不能手术切除的胰腺癌所致的疼痛，效果确切，可以有效控制疼痛并减少药物用量及其副作用。髂腹下神经丛阻滞可以用来治疗盆腔器官(如宫颈、子宫、卵巢、近段阴道、睾丸、前列腺、膀胱及降结肠)肿瘤引起的疼痛。有报道应用奇神经节毁损治疗会阴部肿痛及直肠癌引起的疼痛。

 

化学损毁可导致损毁远端神经纤维的变性，阻断神经细胞对痛觉的传导，从而引起痛觉阻滞。常用药物有50％一100％乙醇、6％～10％苯酚及石炭酸。射频热凝同样引起物理的痛觉阻滞。这种方法引起的损伤较小，损伤的大小由探针的温度和作用时间所控制。射频热凝可产生较长的阻滞效果。冷凝治疗也可用于神经损毁。将极低的温度作用于神经可产生长时间的神经阻滞。

多数癌痛患者经三阶梯治疗原则（口服镇痛药物为主），疼痛缓解率提高；但是，部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食，有药物禁忌，不能耐受镇痛药副作用，服药经济负担过大等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，忍受着身体的和精神的双重痛苦，他们常因治疗方法的不合适而困扰，希望奇迹的发生，称为顽固性癌痛或难治性癌痛，均是神经毁损性阻滞的适应症。

 

周围神经毁损性阻滞

癌症疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制，但其作用明确肯定，要保证有效的镇痛，神经阻滞必须位于刺激原近端。

可在门诊中进行。主要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、胸神经、肋间神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。

 

硬膜外腔神经毁损性阻滞

硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经毁损药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。

神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解合作、其他科（肿瘤科等）的认同、以及疼痛科医生的经验技术，在影像设备（ＣＴ、Ｃ型臂）精确引导下治疗显著提高了安全性。它已经成为癌痛治疗的"三阶梯方案"的“第四阶梯”,为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。

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