表8

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立□）

 

患者姓名：郝希芳       性别：女              出生日期：63岁

就诊日期：2014、7、4   初诊、复诊            发病节气：小暑前

 

主诉：恶风、恶寒、汗出、发热5天。

现病史：患者自诉5天前因情志不舒出现恶风、恶寒、汗出、发热，以双下肢明显，恶风、恶寒严重，盖棉被稍缓解，夜间睡觉困难，未给予规律治疗，现患者病情较重，难以忍受，伴口干，饮水不多，舌红，苔后稍黄，脉缓。

 

既往史：体健，2月前车祸左膝骨折术后。

 

过敏史：无

体格检查：体温 37.5度，发育正常，形体偏胖，神志清，精神可，恶风、恶寒、汗出、查体合作，平车推入病房。口鼻无明显歪斜，胸廓两侧对称，双侧呼吸运动对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。脊柱无畸形，双下肢无水肿。右下肢膝盖处见一长约18cm手术切口，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

 

 

辅助检查：心电图示：6.4mmol/L，生化：未明显异常。

 

中医诊断：汗证

证候诊断：郁热在里，阳气不伸，营卫不和，表阳气虚

西医诊断：神经官能症

治    法：疏肝解郁、调和营卫、温阳固表

处    方：四逆散合桂枝加附子汤加减：

          柴胡15克  赤白芍15克   炙甘草10克    麸炒枳壳15克

桂枝10克  生姜10克     大枣15克      黒顺片6克

生地黄15克     

5付，水煎服300ml，2次分服，日1剂，药后服食热稀粥，温覆，微汗出。

复诊：

2014-7-9二诊，患者诉服药1剂后，畏寒、汗出等症明显减轻，不续厚被，惟后背轻微寒冷感，睡眠稍差，饮食增加，舌红，苔薄微黄，脉缓。考虑方药对证，原方5剂，继进。

2014-7-15三诊，患者畏寒，汗出，睡眠等症明显好转，舌稍红，苔薄稍黄，脉缓。原病大好，患者仍有恐慌，担心复发，给予柴胡疏肝散以疏肝解郁：柴胡15克     醋香附15克     川芎10克    麸炒枳壳12克

白芍15克     甘草10克       木香10克    郁金10克

百合20克     丹皮12克       炒栀子12克  枣仁15克

生地黄15克

7剂，进服，随访未复发。

心得体会：

《伤寒论》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

 

 

 

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

指导老师评语（不少于100字）：

 

 

                                                   签 名：

年   月   日

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