张恒云工作室- 临证心得二十

※读《伤寒论》有感

一、《伤寒论》中关于发热的条文很多，通过学习，关于发热的类型，个人的看法如下：

1．翕翕发热为表热证的特有热型。翕者，鸟合羽也；翕翕发热者，犹如羽毛覆盖身上温温发热之貌，形容发热之轻微。方有执说：“翕，火炙也，团而合也，言犹雌之伏卵，翕为温热而不蒸蒸大热也”。成无己谓：“翕翕者，熵熵然而热也，若合羽所覆，言热在表也。”成无已在《伤寒明理论·发热第一》说：“所谓翕翕发热者，谓若合羽所覆，明其热在外也。⋯⋯盖邪气在表发热者，则表热里不热也。”

2．蒸蒸发热是经证(腑证亦可见)的发热特点。形容高热汗出并见，发热如热气上蒸，蒸笼蒸物之热势蒸腾，从内腾达于外，轻按肌肤和重按均觉热甚，手近之即感有热。成无己说：“所谓蒸蒸发热者，谓若薰蒸之蒸，明其热在内也。邪气在里发热者，则里热甚而达于表也。”

3．往来寒热本症是少阳病热型标志。恶寒时不发热，发热时不恶寒，发热恶寒交替出现。此热型为邪在半表半里之特有证候，从病机上讲，它是邪正分争而互为进退之征，是人体抵抗力与病邪相搏而产生的反映。成无己谓：“邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里之间，未有定处，故往来寒热。”

4．烦热烦热为自觉症状，烦者苦恼之意，烦热为自感苦恼有热而不能自安之意。烦热病机，郁热多在心胸之间，《伤寒杂病辨证》谓“烦热者，热之苦烦者也，其证在心胸之间，如蒸如掀，热气怫郁，烦忧不能安静也。”

5．潮热为阳明腑证的发热特点，形容发热犹如潮水定时而至，有定时增高的现象，日只一发，发有定时，下午3-7时热势最甚。《伤寒明理论》谓：“潮热，若潮水之潮，其热不失其时者也，日一发，指时而发者谓之潮热，若日三五发者，即时发热。非潮热也。”一般说来，若病人见潮热，说明阳明里实已成，因阳明旺于午后甲酉之时，所以阳明腑证多于此时发热。

6．微热指体表热象低微或阳热病热趋于里不外露之证，为发热之轻微，若有若无之状，有虚寒证亦有实热证。《伤寒杂病辨证》谓“微热亦属里热，微即幽微之微，隐邃而不大显之义，热微如无之谓也。”《伤寒论》对发热症的论述丰富而生动，反映了仲景对发热的高度重视和科学构思。需指出，发热作为认识疾病的方法和依据时，并不排除其它脉证的重要性，人体生理病理过程一直是处于矛盾运动变化状态，各种热型反映了发热疾病发展过程中某个阶段的特征，不能完全反映疾病本质，临床辨证必需结合其他证候，方可辨证施治。现代医学把发热分为热型、热势。热型分稽留热、弛张热、间歇热、消耗热、回归热、波浪热，不规则热等；热势一般分为低热、中等热、高热、超高热。现代医学划分的热型与《伤寒论》中某些对发热的形象描述是可以联系上的，如不规则热与太发热恶寒；间歇热与往来寒热；弛张热与潮热等，颇相近似。须指出的是，单凭体温计的度数，远远不能反映中医所说的各种热型，中医治疗发热性疾病，不是见热治热，而是通过辨证，分清表里虚实，再处以施治，显然与解热镇痛认识有别。《伤寒论》不仅对发热的认识是十分独到的，而且还有着独特的施治手段，具有着十分重要的临床现实意义和理论探讨的宝贵价值。

二、小柴胡汤的运用

张恒云老师在临床工作处方，当以小柴胡汤之适应范围最广。在他的临床工作中，除了遵循传统，用小柴胡汤治少阳正证等显明昭著的适应证之外，还匠心独运，别开生面，广泛而卓有成效地施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疸、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、痄腮等病证，屡获良效，积累了丰富的经验。关于小柴胡汤治虚人感冒方书论治虚人感冒，约皆针对其气、血、阴、阳之虚，而在解表方药中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品。而小柴胡汤一方统治虚人感冒，有何根据？因虚人感冒之病因病机，《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”者，非独指少阳之病因病机，乃总论虚人外感之病因病机。治此证不可发汗者，恐耗散虚人之气血阴阳，虚其虚也。小柴胡汤中之柴胡、黄芩、半夏能曲运少阳枢机以达阳气，人参、甘草、大枣补助中焦脾土以领邪外出，于平和之中，大具扶正达邪之力。小柴胡汤中的柴胡、黄芩有透解蕴阻之外邪、疏泄郁滞之气机的作用；半夏、生姜蠲饮祛湿，流通津液能祛除因病邪侵犯，气机郁滞，津失流通而滋生的痰饮水湿；人参、大枣扶助正气，俾正气充盛，邪无内向之机，可以直从外解；炙甘草调和诸药，并助参、枣扶正。全方配伍精巧细密，随证加减，适宜于不同类型的感冒患者，而对体虚卫外不固，反复感冒，发则绵延时日者，尤有助于康复。关于小柴胡汤治产后郁冒产后郁冒，当责之血虚而阴不维阳，阳气上冒。治此证者，养血生津，滋阴潜阳，犹恐不及，而为何用小柴胡汤呢？产后郁冒，即产后外感也。“亡血复汗，寒多”，外寒郁闭，故曰“郁”；阳气被郁，从下冲上，独冒于头，致眩晕而头汗出，故曰“冒”。这是虚人感冒也，单纯用养血滋阴潜阳是没有用的，在临床上，每见到这些症状，都没有用过发汗解表之剂，而均以小柴胡汤加减，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，则不郁不冒，病症自然而然就好了。关于小柴胡汤治咳嗽小柴胡汤治久咳，效果尚好。小柴胡汤治愈的久咳，属于外感咳嗽，迁延不愈，其病机为外寒内热，三焦郁火弥漫肺胃之“三焦咳”。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云咳嗽之总病机为“聚于胃，关于肺。”而三焦咳者，肺胃证候特别明显：“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”故治三焦咳者，尤当于肺胃上求治法。唐宗海深悉此中真趣，而遵《内经》之旨，宣称“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙”。再从单味药之作用看，柴胡止咳，如《别录》云：“主痰热结实，胸中邪逆”，《大明本草》云：“主消痰止嗽，润心肺”，《全国中草药汇编》云：“有较强的镇咳作用”；在临床上经常使用，可作为治三焦久咳不愈之通剂。

三、柴葛解肌汤的运用心得

柴葛解肌汤原载于陶华的《伤寒六书》，是治疗四时感冒的良方。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“此方陶华所制，以代葛根汤。凡四时太阳阳明少阳合病轻证，均宜以此汤增减治之。”笔者经临床实践反复体验，如能根据四时六气、正邪盛衰和体质强弱随证加减，皆能取得满意的疗效。柴葛解肌汤由柴胡、葛根、羌活、白芷、桔梗、白芍、石膏、黄芩和甘草9味组成，具有驱风散寒、通经解肌之功能。本方主治外感发热恶寒无汗，头痛腰痛，遍身肢节酸痛，颈项强急，胸胁苦满，寒热往来，心烦欲呕，鼻塞流涕，脉象浮数，舌苔薄白等症。方中柴胡和解表里，可除胸胁满闷、往来寒热、心烦喜呕，为少阳经之圣药；葛根有解肌止渴生津、除颈项强急之功；白芷为芳香化油之品，二味均为阳明经之引经药；羌活乃太阳经药，可除头目眩晕、肢节酸痛，驱太阳经之邪；黄芩清肺经郁热；桔梗泻火散寒，为舟楫之药，可载诸药上浮；芍药（《医宗金鉴》作赤芍，笔者验之临床，认为用白芍较宜）有敛阴和营之功；甘草安脾，调和诸药；寒邪稽留日久郁而化热，故用石膏以清之；如于原方中加入生姜、大枣调和营卫、扶正祛邪则对提高疗效更为有利。加减法：本方在临床应用时，如无太阳经证者可减羌活；无阳明经证者减葛根、白芷；无少阳经证者减柴胡；脾胃虚寒下利者减石膏；恶心呕逆胃气上冲者加半夏和生姜；恶寒甚者减黄芩；冬月加麻黄；春月加金沸草、款冬花；夏月加麦冬、五味子；秋月加瓜蒌仁、沙参；兼咳嗽者加橘红、杏仁。以上不过略举其大概，而临床见证至为繁复，可随证增损为治。如患者吴某，于冬月患重感冒，辗转延医调治无效，邀余诊治。其症头痛，发热恶寒无汗，颈项强急，咽干口燥，遍身骨节作痛，心烦欲呕，乍寒乍热，身倦无力。望诊：颜面红赤，舌苔薄白；闻诊：语声壮厉，呼吸息粗；切诊：六脉均浮数有力，体温38.5℃。证属风寒之邪袭人经络肌肤所致，治宜祛风散寒、疏经通络之法。柴葛解肌汤加减，方药：柴胡15g，葛根15g，羌活15g，麻黄10g，桔梗10g，黄芩10g，生石膏15g，半夏10g，白芍10g，生姜3片，甘草10g。服药1剂，患者汗出热退脉静身凉，体温下降至36.7℃，唯觉咽干口渴，尚有轻微不适感。遂依前方减麻黄加麦冬15g、天花粉15g，再服1剂，其病霍然而愈。总之，只要辨证准确，灵活加减，证药相符，每可收到1剂知，2剂已的疗效，真不愧为四时感冒之良方。

四、《伤寒论》中的和法

“汗、吐、下、和、温、清、消、补”是我国汉代医学家张仲景所创立的一整套较为完备的基本治疗法则，至今仍然在指导着我们的临床工作。八法中的和法是一种比较特殊的治疗方法，它既没有明显的祛邪作用，也没有明显的补益作用，而是通过缓和和解与调和疏解而达到气机调畅，使表里寒热、虚实的复杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于至复。寒热并用，补泻兼施、表里双解，苦辛分消，调和肝脾、气血，达到中和作用，即新的平衡的目的。在《伤寒论》各种病证中的方剂均体现了和法。

1．调和营卫法在太阳病中，和法首推桂枝汤。《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤。”桂枝汤的功效为解肌发表，调和营卫。方中桂枝解肌祛风，配甘草辛甘化阳以解表。芍药敛阴和营，配甘草酸甘化阴以和在里的营阴；生姜温通，散寒止呕；佐桂枝行阳加强解肌散风寒之力；大枣益气和营，佐芍药引阴，一表一里，一阴一阳，共为解肌发表，调和营卫之功。

2．调和肠胃法调和肠胃法是阳明病中和法，乃缓泻法。《伤寒论》第208条“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足氵戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”第254条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。从上述条文看，承气汤虽为泻下剂但能调和胃气，为泻热和胃之剂，在泻下中起到缓泻缓和的作用。

3．和解少阳法在少阳病中以和解为主要治疗原则，小柴胡汤是代表方剂。《伤寒论》第96：“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”邪入少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里之少阳病。其中“少阳不可发汗，发汗则谵语”，“不可吐下，吐下则悸而惊”。由于少阳病理机制特殊，并非汗、吐、下三法之所宜，故方中柴胡苦辛，气质轻清，气味最薄，既能透达少阳半表之邪，又能疏畅少阳郁滞之气机；黄芩苦寒，气味较重，能清泄半表半里之热；柴芩合用，能透达邪热，和解表里；生姜、半夏和胃降逆止呕；人参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪。全方有疏利三焦，和解少阳，宣通内外，调达上下，畅通气机的作用，为和解少阳的主方。

4．表里双解法表里双解法主要见于太阴兼太阳证，多因表证未解而误用下法，损伤脾阳，复感外邪所致。《伤寒论》第168条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。表未解者，辛以散之；里不足者，甘以缓之。其方乃理中汤加桂枝而成。方中人参补益正气；干姜温中散寒；白术健脾燥湿；甘草益气和中，使之脾阳得运，寒湿得除；用桂枝解在表之邪，共达表里双解之效。

5．调和肝脾法《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆者，四肢不温也。本证四肢厥逆，是因为传经热邪深陷于里，阳气内郁不能达于阴经与阳经相交的四末，手足失于阳气的温煦所致，腹痛，泄痢下重均因肝脾失调，肝气郁滞，木乘脾土所致。方用柴胡疏肝解郁，调畅气机，使阳气透达于表，阳气通则四肢温；枳实、泻脾气之壅滞，调中焦之运作；柴枳相配，疏肝理脾和解表里；芍药柔肝敛阳，缓急止痛；甘草调和诸药，和中益气，并能协助芍药缓急止痛，缓中和胃。四药合用达到肝脾调和，气机条达，郁阳得伸，厥逆自复。

6．调和寒热法《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”蛔厥是因上热下寒，蛔虫内扰，阴阳之气不顺接而四肢厥逆。方中乌梅醋渍增其酸性为安蛔止痛主药；细辛、干姜、附子、当归、蜀椒、桂枝辛温散寒；黄连、黄柏苦寒清热；人参补益脾胃。全方酸苦辛热并用，蛔虫得甘则动，得苦则安，闻酸则静，得辛则止，为安蛔止痛的主方。总之，和法是中医八法之一，是中医治病的精髓。张介宾曰：“调和六气不失中和之为贵也。”亦指出和法的宗旨，在《伤寒论》中，还有很多的方剂都有和解与调和的作用。但用药的关键，在于合理配伍。

五、桂枝加葛根汤与葛根汤辨惑

中医治疗疼痛类疾病有很多方剂，像人们常用的桂枝汤，它可以治疗风寒头痛，经过加减后，可以治疗多种疼痛。如桂枝加葛根汤、葛根汤治疗项背疼痛；桂枝新加汤治疗周身疼痛；桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤治疗腹痛等等。现主要谈谈桂枝加葛根汤和葛根汤。

1.两方的药物组成及主治　　《伤寒论》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”《金匮要略》中也有对此病的描述，前者叫“柔痉”，后者称作“刚痉”。桂枝汤加上葛根就叫桂枝加葛根汤，如果再加上麻黄就是葛根汤，这两个方子都是用于感受风寒引起的项背拘急不舒、疼痛。项，是后脖子，头与后脖子、背部、甚至腰部连在一起痛，在现今的许多病中都能见到，如颈椎病、肩周炎、颈肩综合症、腰椎病、落枕等等，桂枝加葛根汤、葛根汤都是常用方剂。

2.有汗无汗是两方应用的区别　　葛根汤由七味药物组成：葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草，后五味是桂枝汤，所以葛根汤等于是桂枝汤加上葛根、麻黄。前面我们已说过，桂枝汤是调理太阳经营卫之气的，能够调畅太阳经脉的气血运行。葛根是这个方子里的主要药物，用量也最大，它的主要作用有三：一是能发散太阳经的风寒之邪，邪气去则经脉自安；二是具有显著的缓急解痉作用，尤其能够缓解太阳经脉的拘急状态，是治疗背痛、头项痛、肩周痛的良药；三是具有养阴生津的作用，使太阳经脉更加柔顺、疏通。至于麻黄，在本方中主要是散寒止痛，对于无汗的筋脉拘急比较适用。如果项背痛有明显出汗的症状，则宜去掉麻黄，成为《伤寒论》的另外一个方子——桂枝加葛根汤。所以葛根汤与桂枝加葛根汤治疗的主证相同，只是无汗和有汗的区别，两个方子的区别在于伴有汗出的用桂枝加葛根汤，不出汗的用葛根汤。

3.葛根汤治疗颈肩综合征颈肩综合征是以颈椎、胸椎关节失稳及其周围肌肉韧带劳损所造成的颈后、肩背部疼痛不适甚至颈部活动受限等一系列症候群的疾患。颈肩病的发展是一个很漫长的过程，常和身体素质、职业、生活习惯、寒冷有明显关系。生活不规律、长期紧张工作、思想高度集中者，是颈椎病的高发人群，如财务人员、电脑人员、驾驶员、教师、办公室工作人员、缝纫工等等。颈肩病本是中老年人的多发病、常见病，但是随着工作节奏的加快、复杂程度的提高，使颈椎病发病有年轻化的趋势。　　

颈肩综合征的早期，症状较轻，此时可以不用药物治疗，注意适当的体育活动和放松，或做短暂的外部治疗，一般很快便可恢复原有的轻松。若病变进入中期，就会出现颈肩部肌肉群痉挛、颈部发僵、两上肢酸麻胀痛等症状。此时颈椎多已发生退行性改变，但仍在可逆阶段，认真的治疗可避免退行性病变的进展。如果中期治疗不及时，或放弃中期治疗，使病变进入后期，骨质增生密度增高、椎间盘突出、椎管变狭窄，将使治疗难度增加。因此一旦出现颈肩不适，应早期治疗。对于颈肩综合征，可用葛根汤加味治疗。处方：葛根30克，生麻黄6-10g，桂枝10g，白芍15-30g，生姜6g，大枣6g，炙甘草6g，姜黄10g，羌活10g，独活10g。

六、服药忌口有讲究

笔者在临证处方时，常有患者问：“医生，吃这几剂药要怎么忌口？”对于这个问题，可能大多数中医师都会回答：禁食生冷、辛辣、刺激性食物，殊不知，忌口也是要辨证辨病的，通俗点讲，就是具体，问题具体分析。《伤寒论》在第一个方子桂枝汤后就特别提出忌口，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，因为这些食物会影响到外邪的及时发散，从而使发烧久久不退，所以当忌。中医之所以讲究忌口，主要有两方面的原因：一是中医看病是讲究辨证的，二是中药具有四气五味，而食物同样也具有四气五味。疾病有寒热虚实，即使同一种病，也会因病人的体质不同而有寒热虚实的差异。

因此，中医不但在治疗上用药物以补偏救弊，在饮食上也要结合病情而进行忌食或“偏食”，以增强药物的治疗作用，或降低其副作用。从这个意义上讲，“忌口”，实际上也是中医治疗的一部分。在临床实践中，我们发现一些食物也有类似药物的四气五味，为了避免食物对药物产生不良影响，于是就产生了中医“忌口”一说。忌口包括两部分内容：一是根据疾病的性质而忌口，属于病性忌口。如各种热证、上火的人及外感病，应忌食辛辣、肥甘、油腻、煎炸食物；而寒凉病证者，则应忌食生冷或性质寒凉的食物；哮喘发作期间，忌食蛋、奶、鱼、虾等高蛋白食物；痔疮、皮肤病者，忌食海鲜、羊肉、狗肉等发物；水肿病患者，忌食盐；肝炎病人，忌食辛、辣、油腻等。二是根据所服药物的特性和配伍禁忌而忌口，属于药性忌口。如服人参时，忌萝卜；服鳖甲时，忌苋菜、薄荷；服茯苓时，忌醋等。此外，服任何中药时都不要喝浓茶，因浓茶中含鞣酸很多，与中药同服会降低疗效，应以喝白开水为主。至于忌口应以多少天为宜，则当视病情而定。外感病，在服药期间至感冒痊愈后一周内，都要坚持忌口；内伤杂病、慢性疾病，在服药期间至病愈后一个内，要坚持忌口；有些疾病则要求终生忌口，如糖尿病终生忌甜食、肝病终生忌酒等。但话又说过来，也不必把忌口过分扩大，这也不能吃，那也不能吃，什么都不能吃，身体很虚弱，病怎么能很快痊愈呢？同时，过分的忌口也造成用药的困难，身体虚弱，消化能力低下，给什么药都不中用了。所以，我的观点是，患病期间的饮食，只要不违背病性和药性，不违背脾胃的消化功能，爱吃什么就吃什么去。此外，需要说明的是，患病期间不但要注意忌口，更要注意“开口”，特别是一些慢性疾病，“开口”比“忌口”要重要得多。因为生命就是一个物质代谢的过程，它需要不断地推陈出新，前提就是要求人们不停地“开口”去摄取营养。俗话说“三分病，七分养”，就是这个意思。《黄帝内经》很好地说明了这一点，“大毒治病，十去其六；小毒治病，十去其七；常毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。”