张恒云工作室- 临证心得十六

※颈椎病的治疗心得

颈椎因其上承头颅，下接躯干，所以是人体的一大枢纽。以前颈椎病患者以中老年人为多，现在由于生活习惯的改变，很多年轻学生亦患上此病。其原因如玩电脑、手机和开车等，还有就是现在很多人工作紧张，长期伏案，长时间坐多动少，导致颈肩肌群过度疲劳。颈椎病轻微者表现为颈项部酸痛不适，活动不灵活。严重者会出现头晕眼花，心悸气短，颈项强直，上肢麻木。甚至会出现双下肢无力，行走不稳，两足麻木，行走时如踏棉花的感觉。更为严重者四肢瘫痪。因多数起病轻微，可以自行缓解，故而在早期大都不会引起重视。颈椎病现在多分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型和食管型六个证型。我认为所谓的颈椎病分型其实并无多大的临床意义，因为临床中随时可以发现其症状是混合的，很少有按颈椎病分型而独立存在的一个症候群。这里我想谈谈临床患者来就诊最主要的三个证型，神经根型、椎动脉型和交感神经型。

(1)神经根型：神经根型颈椎病主要表现是颈项部的疼痛，伴随上肢的疼痛、麻木或者上肢的无力。临床中亦有部分患者表现的是头部或者颜面部的疼痛或者麻木，通过调理颈椎可愈。以颈项的疼痛伴随有神经压迫症状的这种情况都属于神经根型颈椎病。

临床中三叉神经痛、面神经麻痹、神经性头痛者都和颈椎有很大的关系，特别是颈椎的寰枢关节错缝最容易出现类似情况。临床发现，寰枢关节错缝可以引起很多症状，如头痛、头晕、颜面麻痹、心悸、呕吐等。这里结合自己临床的一些医案来讲一下关于寰枢关节的错缝导致神经受压的情况。

在2011年年初，有一位患者张某，女，50岁，因左侧颜面部麻木半年，曾在成都多家医院医治无效。我检查了一下患者，发现其颈项特别僵硬，枢椎明显向左侧偏移，当是寰枢关节错位压迫左侧的面神经所致，治疗只要调整好寰枢椎即可。随即给患者拍了颈椎的X线片，颈椎除了寰枢椎没有增生，其他各椎体均有明显的骨刺形成，而且各椎间孔均明显狭窄。当系患者伏案工作过多所致。X线片示枢椎明显向左偏移。于是我用手法慢慢放松她的颈部肌群，然后调理寰枢椎。因为当时她的颈部肌群非常僵硬，不能一次复位，故多次逐渐调正，同时配合外敷软坚散结的中药，目的亦是帮助颈部肌群的松解，随着关节位置的改变，患者颜面部的麻木一天一天得到缓解。当时前后治疗了十来天才将错位完全复正，颜面部的麻木也随之消失。

2022年4月，一个男性患者，刘某，43岁，因颈部疼痛伴随前额疼痛4天，曾在某医院骨伤科治疗3天无效，经人介绍前来我处求治。自诉左侧头枕部有一根筋直接牵扯到左侧眼眶，阵发抽掣性疼痛，患者苦不堪言。我查其颈部僵硬，以头枕部为甚，且可以触摸到枢椎轻度向左侧偏移。当即予手法调整寰枢关节，一次复位，患者当即感觉疼痛消失。

2022年6月，一女性患者，38岁，右侧太阳穴上面一寸许的地方牵掣右侧头枕部疼痛1天，检查是枢椎向右侧轻度偏移，亦通过调理寰枢关节一次而愈。

临床类似案例很多，我举以上几个案例是想说明，在颈椎病的治疗中，寰枢椎的重要性不容忽视，其错位很容易压迫枕大神经、枕小神经、耳大神经和第三枕神经，引起枕部、颈部疼痛。如压迫第二颈髓处的脊髓束，刺激三叉神经脊髓束，则可以引起前额、眼眶、太阳穴疼痛。临床治病千万不能见头部疼痛或者麻木就只是在头部寻找问题，还应当在颈项部寻找导致头部疼痛或麻木的根结。这里也谈谈我调理寰枢椎错位的方法，以左侧为例说明。我都是坐位调理，左肘曲屈托住患者的下颌，右手托住头枕部，两手肘同时用力，向上徐徐牵拉颈部。目的是缓解关节囊的痉挛。然后再缓慢地前屈、后伸颈部。然后将右手拇指移到枢椎左侧棘突的前沿，左肘将头部右旋到最大位置，并用左手扶着头部使头向左侧偏斜，同时右拇指向后推顶枢椎棘突即可复位。临床中有的患者可以一次复位，而有的病程较长者我的意见是先放松颈部肌群，不要急于求成，在颈部肌群没有得到很好放松的情况下去寻求一次性复位往往会适得其反，甚至有的患者会当场晕厥。在网上我经常看到有的医生为了夸大其治疗效果，说通过正脊一次就将人家几年，甚至十年，几十年的病治疗好了，我认为这是不可信亦是不可取的，对于陈年旧病一定要缓慢图之。

在教材中一般都是说颈椎病神经受压的原因分为两种，一种是增生所致，一种就是颈椎的椎间盘突出压迫神经所致。但临床中很多颈部疼痛伴上肢疼痛或者麻木的患者经检查并没有颈椎椎间盘的问题，也没有增生。也有很多患者体检时有增生或者颈椎椎间盘突出但没有任何不适的症状。这是为什么呢?其原因就是颈椎椎体两侧均有滑膜关节的保护，而颈椎椎体的结构是椎体平面下凹，即使有轻微突出亦压迫不了神经或者刺激其周围的组织。增生等退行性改变亦是人体本身的一种代偿性改变，有维持和稳定椎体内外平衡的作用。临床中均可发现患者症状减轻或消失后其增生的骨赘依然存在。故而我认为椎间盘突出与骨质增生并不是引起患者疼痛或者麻木的罪魁祸首。那是什么情况才会导致症状呢?主要原因是颈椎的椎体失稳和周围组织增生肥厚、肌肉韧带的痉挛导致神经受压。颈椎的椎体失稳主要就表现在小关节的错缝上面，前面我讲了关于寰枢椎错缝可以导致头部或者颜面部的疼痛或者麻木，颈椎其他椎体的小关节都有可能错缝。在颈椎病的神经根型中，错缝是相当普遍的一个问题，而所谓的颈椎椎间盘突出导致神经受压的情况并不多见。那么这个颈椎的错缝怎么去诊断呢?我的临床体会是，检查时患者取坐位，医生一手托住患者的下颌，另一手用拇指由上向下按序触摸每一个颈椎椎体的棘突，因为颈的棘突多有分叉，其叉沟就是棘突的顶点，如果关节有错缝，则错缝椎体的棘突一定会偏离中心的那条轴线，可以明显发现患椎的棘突顶线向一侧高凸隆起，凸隆侧的组织可以明显感受到僵硬。而且偏歪的椎体棘突上的棘上韧带一定有明显的压痛，患者颈部活动受限，向棘突偏歪的一侧活动转头或者后仰，头部疼痛明显加重，有的活动时可以感受到明显的神经压迫症状。大家都知道颈的神经向上行走，颈。神经向两侧横行，颈。神经是向下行走的，那么不同节段的椎体错缝，则其症状表现会有所不同，临床可以通过相应的临床表现在对应的节段去寻找原因。错缝的关节通过手法调理后临床症状多可立即减轻或消失。

在前面我谈了颈椎病的一大特点是错缝的问题，因为错缝压迫神经而出现相应节断神经支配区域出现症状。临床有很大一部分患者其临床表现并不是按神经的走向分布症状，可以说是按三条力线来分布的疼痛或者麻木，按神经支配区域治疗的方法在教材和网络的一些资料里比比皆是，在此我就不再多述。只想根据我自己临床的一点体会，谈谈我自己的一些治疗理路。我以前的帖子里曾经提到过我认为十二经筋就是人体的十二条力线，而通过临床我再次深刻体会到人体有很多的力线，今天我想谈谈关于颈椎病的几个力线问题，在这几条力线上可以寻到明显的压痛与筋结，通过点按揉拨或者针刺这些地方，颈椎病的很多症状都会得到相应改善，有的症状可以立即缓解或者消失。

在颈椎病中，有一部分患者除了颈部的疼痛以外，还伴随从肩部后侧、上肢的后外侧至手的小指一线疼痛或者麻木，这类病人临床很普遍，其双臂前伸如骑车的姿势或者上肢上举时上肢后侧一线疼痛或者麻木比较明显，而上肢自然下垂时则无明显症状。治疗这类病人很多医生都在颈部的相应椎体节断去找问题，有牵引推拿颈部的，或者针刺等方法。因为有上肢的麻木，很多医生想当然都认为是颈部的问题，以前我也是这么想的，而当在颈部治疗效果不佳时就激发了我的一些思考，其没有效果的原因在哪里呢?一次偶然的机会让我发现了一个治疗这类疾病的窍门。一次我在为患者讲解肩部锻炼上举的方法时给患者做双手上举的姿势示范，要求患者感觉自己在托一个重物，要将这个重物稳稳举上头部，双掌像平托重物一样，要求掌根持续向上发力，双肘向上伸直，并镇定一定时间。其本来目的是让患者通过这个方法治疗肩部部分粘连，在示范的过程中我突然感觉由小指、上肢外侧、冈下肌、肩胛骨内下1/3一线明显感觉到一根筋紧绷着，这不就是颈椎病上肢后侧疼痛的一个力线吗。当时正好有一个这类情况的患者，治疗了十多天效果不太理想。于是我就按当时在我身体出现的这条线去寻找疼痛点，果然在患者冈下肌外沿近肩处和肩胛骨内下1/3处肩胛骨内侧均发现一个条索状的硬性筋结，而且患者的冈下肌肌张力明显高于其他地方，于是我重点揉拨了这两个筋结点和冈下肌，患者上肢后侧的麻木当即感觉减轻，后如法治疗了几次，上肢后侧至小指麻木的症状就消失了。通过这次治疗后，每当我遇到这类病十二经筋就是人体的十二条力线，而通过临床我再次深刻体会到人体有很多的力线，今天我想谈谈关于颈椎病的几个力线问题，在这几条力线上可以寻到明显的压痛与筋结，通过点按揉拨或者针刺这些地方，颈椎病的很多症状都会得到相应改善，有的症状可以立即缓解或者消失。

在颈椎病中，有一部分患者除了颈部的疼痛以外，还伴随从肩部后侧、上肢的后外侧至手的小指一线疼痛或者麻木，这类病人临床很普遍，其双臂前伸如骑车的姿势或者上肢上举时上肢后侧一线疼痛或者麻木比较明显，而上肢自然下垂时则无明显症状。治疗这类病人很多医生都在颈部的相应椎体节断去找问题，有牵引推拿颈部的，或者针刺等方法。因为有上肢的麻木，很多医生想当然都认为是颈部的问题，以前我也是这么想的，而当在颈部治疗效果不佳时就激发了我的一些思考，其没有效果的原因在哪里呢?2016年4月的一天，一次偶然的机会让我发现了一个治疗这类疾病的窍门。一次我在为患者讲解肩部锻炼上举的方法时给患者做双手上举的姿势示范，要求患者感觉自己在托一个重物，要将这个重物稳稳举上头部，双掌像平托重物一样，要求掌根持续向上发力，双肘向上伸直，并镇定一定时间。其本来目的是让患者通过这个方法治疗肩部部分粘连，在示范的过程中我突然感觉由小指、上肢外侧、冈下肌、肩胛骨内下1/3一线明显感觉到一根筋紧绷着，这不就是颈椎病上肢后侧疼痛的一个力线吗。当时正好有一个这类情况的患者，治疗了十多天效果不太理想。于是我就按当时在我身体出现的这条线去寻找疼痛点，果然在患者冈下肌外沿近肩处和肩胛骨内下1/3处肩胛骨内侧均发现一个条索状的硬性筋结，而且患者的冈下肌肌张力明显高于其他地方，于是我重点揉拨了这两个筋结点和冈下肌，患者上肢后侧的麻木当即感觉减轻，后如法治疗了几次，上肢后侧至小指麻木的症状就消失了。通过这次治疗后，每当我遇到这类病晕、心悸。有时坐着或者走在路上就突然感觉天旋地转，眩晕欲仆。而且她经常觉得自己很不幸，总觉得很多事情都不如意，好像很多人都在针对她一样。检查除了颈第3、4及第4、5椎间盘有突出外，均没有查出是什么问题，当时我认为这位患者就是一个交感神经型的颈椎病，但我的治疗效果反反复复，始终得不到根本的解决。后来多处检查，在华西医科大学诊断为抑郁症。作为一个医生没有解决患者的疾苦，给了我很大的刺激。在此之前我一直注重手法和药物外敷等外治的方法，通过这个案例后我开始反思自己的不足，曾在心理、性理等方面去研究过治疗方法，始终没有得到解决。后来开始认真学习中医的传统经典，在中医古籍中寻求内治之法。通过学习《伤寒论》与《金匮要略》后开始运用经方配合治疗，慢慢地摸索出一套治疗交感神经型颈椎病的治疗方法。

这个经验来自于《金匮要略》的痰饮篇，其中有一句话叫做“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”我临床发现交感神经型颈椎病有一个典型的体征就是自觉后背发紧或者有寒冷的感觉，而且这个发紧的位置就在双肩胛骨内侧巴掌大的一块地方。当我阅读了这一句话后刻意重点检查每一个交感神经型颈椎病患者的双肩胛骨内侧，发现基本上每一患者在这个区域都有紧滞感，或者在这个区域可以摸到明显的压痛点。通过点按这一区域的压痛点，患者心悸胸闷的感觉就会立即减轻。点按背部治疗心悸胸闷的方法我在“胸闷咳喘背部求”的帖子中曾经描述过，这里不再多述。还有就是治疗这类疾病我临床运用最多的就是“风池上”这两个点，这两个点我在“头痛头晕风池上”的帖子中已经描述，也不多述了。

临床中除了拨筋和外敷中药以外，我开始配合内服中药来治疗此类疾病，基础方就是茯苓白术桂枝干姜汤，有时配合泽泻汤，有时配合麻黄附子细辛汤，有时配伍真武汤。我为什么以茯苓白术桂枝干姜汤为打底的方子呢?通过学习经典，我认为交感神经型颈椎病的主要问题就是一个脾虚的问题，脾虚则不能运化精气以上奉头颅，则出现眩晕、耳鸣。头是什么?是诸阳之会，清阳之府啊，大多数人都认为这个诸阳之会讲的是阳经聚集于头部，而我认为不只这么简单，为什么呢?学中医的都知道有一句话叫做“五脏六腑之精气皆上注于目”，目在什么位置呢?头颅。在《灵枢·卫气行》中提到，当人早上从睡眠中醒来，眼睛睁开后，卫气就通过眼睛的不同部位向下运行，也就是阳气开始向下输布。这个阳气从哪里来?我认为是从头部来的，是五脏六腑的精气上奉于头部转化而来的。在大自然中太阳亦是高高在上，地上的万物亦是靠太阳的热气下达温煦而生长的。那么脾虚则精气不能正常运输上奉就会出现“脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的眩晕耳鸣现象。并伴随有睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中、视物不清等临床表现。脾虚则精气不能正常上奉，那么浊气就会上冲，浊气凌心则出现心悸胸闷、心率时快时慢等表现，亦可有呕吐。上冲之浊气郁闭下达之阳气，则会出现烘热汗出的表现。且脾主思虑，中医认为思虑过度则伤脾，那么脾虚会加重患者的思虑，故而有抑郁的表现。因此我的观点是治疗交感神经型颈椎病应从脾虚出发，脾虚是本。对于典型的眩晕，我的经验是茯苓白术桂枝干姜汤配合泽泻汤治疗，典型的耳鸣，配合麻黄附子细辛汤治疗。

在我的“玄武苓泽疗眩晕”的帖子中记录了几个类似的医案，都是交感神经型的颈椎病，“颈源性耳鸣”医案的患者也是属于交感神经型颈椎病，有兴趣的朋友可以看看。这里我主要讲治疗交感神经型颈椎病的一些心得体会，医案就不过多描述了，治疗都是大同小异。

(3)椎动脉型：椎动脉型颈椎病的症状与交感神经型颈椎病有很多相似之处，均有头痛、头晕、耳鸣等症状，其典型症状亦是眩晕；而我的观点是椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病所致的眩晕是不同的，其椎动脉型的体征以体位性眩晕为主，也即患者平时只是感觉轻微头昏，当颈部转动到一定位置即可突发眩晕或者眩晕加重，甚至有的患者会突发猝倒，突然感觉大脑一片空白，双下肢突然失控而倒地，很快会恢复正常。交感神经型颈椎病则以自发性眩晕为主。椎动脉型颈椎病的主因是椎动脉受到刺激而痉挛，进一步导致大脑供血不足而引发相应的症状。我的观点是其导致椎动脉痉挛的原因有两点：一是颈椎的椎体不稳，以寰枢椎的关节不稳为多见；二是颈部肌肉痉挛收缩压迫椎动脉所致，这种情况以胸锁乳突肌最为多见。

从事临床之初，对于颈椎病我觉得最难医治的就是关于眩晕一类症状，因为那时对于颈部的治疗就是单纯推拿配合外敷药，没有考虑过椎间小关节错缝的问题，那个时候自己的理论都来源于教材，教材提到的都是椎体的增生或者颈椎间盘突出刺激椎动脉所致。常规的治疗效果平平，很不理想。直到我认识南宫门的陈友权师父，那是2000年的时候，当时我在四川枝华骨病骨伤中医药研究所(当时叫七八四骨科研究所)工作和学习时，有一位资阳市某职业技校的校长因为右股骨颈骨折在我们医院治疗，当时我是他的主管医生。这个校长的一个朋友请来了陈友权老师帮他看看，陈友权老师看了他的病情后在患者家属的带领下找我要求看看患者的片子，我当时只是把他当做患者的同事(患者家属说是学校的同事)，我详细给陈老师讲解了一下患者当时的情况和后期的预后情况。老师当时听了感觉非常满意。他觉得和我很有缘分，要求收我做徒弟。因为这位患者我与陈老师结缘，在后来的几年时间我每一个月都要到陈老师那里去学习一两次。陈老师治疗颈椎病和腰椎间盘突出都是一套手法，都是由下向上点按的，他的力度很强，可以将患者的每一个椎体都按的啪啪作响，手法的时间很短，只有三五分钟，就是点穴和推脊柱两侧为主。颈椎病和腰椎间盘突出的效果都非常明显。当时老师传我这套手法时并没有给我讲解为什么，我问他手法的机制他都是一句话“自己悟”。通过自己的临床感悟也慢慢体会到了手法的精妙所在。老师治疗颈椎病都要由颈椎两侧沿夹脊穴向上推按至头枕部，并端提颈椎(双手拇指顶风池部位)，很多眩晕的患者均可当即减轻。由老师的启示我才开始对寰枢椎重视起来。知道眩晕很大一部分都是由于寰枢椎错缝所致，此类患者只要手法调正寰枢椎，患者的眩晕大多当即就可以缓解或者消失。

临床中慢慢又发现很多眩晕调正了寰枢椎后还是不能解决问题，也不在少数。陈老师的那套方法也解决不了所有问题。2004年在一本书上看到手推“桥弓”可以防治高血压，而导致眩晕的一个因素就是高血压的问题，虽然颈椎病的眩晕血压大多不会很高，但这个方法给了我启示，也由此让我认识到胸锁乳突肌的重要性。这个“桥弓”是颈部翳风(耳垂后下缘的凹陷)至缺盆(锁骨上窝中央)的连线。用此桥弓降压就是由上至下缓慢地推。临床发现颈椎病有眩晕的患者其中有一部分就是在胸锁乳突肌的上沿接近翳风穴约三横指这一段僵硬，以近乳突处最为明显。临床通过轻柔拨按这个部位，有很大一部分患者的眩晕可立即减轻，此处手法要轻柔，不可用蛮力，否则会适得其反。

在椎动脉型颈椎病中，有一部分患者就是觉得头部昏沉，颈项头枕部僵硬，平时感觉心累，稍稍活动即感觉气喘吁吁；且此类患者多畏寒肢冷，有的患者血压较低。此类患者用单纯手法或者外敷中药治疗效果就不是很好。虽然有颈部的症状，属于椎动脉型颈椎病，但按常规的颈椎病来治疗效果都不理想。这是为什么呢?椎动脉型颈椎病是颈部症状伴随大脑供血不足，这类情况也是头部供血不足，但其不同于椎动脉受到刺激变窄所致，椎动脉变窄的情况只要解决了导致变窄的原因就可以了。此类情况是血液在动脉中本身的动力不足所致，动脉没有受到刺激压迫，故颈部推拿或者外敷药效果并不理想。治疗此类情况就要从它的源头出发，增强血液的动力才是治疗的关键，以内服中药为主。此类患者从中医的角度来看我的观点是阳气虚衰，中气不足所致，治疗当以温阳补气为主。多以补中益气汤为基础方，阳虚症状典型者则加入干姜甘草汤或者四逆汤。效果均比较理想。

下面试举几个案例。

例1张某，男，42岁。2012年4月3日因头部晕眩，动则加重两天来诊。患者于2012年4月2日晨起即感颈项僵硬疼痛，并感头部晕眩。曾找内科医生开药内服(用药不详)效果不理想，来诊时头部被动向右侧偏屈，当头部稍向左侧活动则感眩晕加重，并感恶心欲吐。予颈部常规放松后，手法调正错缝的寰枢椎，患者当即感觉眩晕消失，再予外敷温经散寒的中药，一次而愈。

例2刘某，女，56岁。因颈项僵痛伴头部晕眩2个月，于2011年9月23日来诊。查颈部活动尚可，双侧斜方肌轻微僵硬，双侧的胸锁乳突肌近乳突三横指处均明显僵硬，压痛明显。颈部左右活动幅度加大则感眩晕加重。予重点揉拨双侧胸锁乳突肌上缘，配合外敷软坚散结的中药，治疗5次，症状消失。

例3向某，男，73岁，因颈部不适，头部昏沉2个月，曾在某医院理疗针推等治疗1个月余没有明显效果，经朋友介绍于2012年6月5日来诊。时见患者颈项强急，心累，全身疲乏，自觉四肢发凉，CT片示：颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘突出。面白神疲，舌淡苔白，脉弱。此乃阳气虚衰，中气不运所致。内服中药为主，配合外敷温经散寒的中药。

生黄芪60g当归12g 炙甘草15g 白术20g干姜220g

党参：20g 升麻10g 仙鹤草：30g鸡血藤60g 广木香15g

治疗半个月而愈。

另外需要说明的就是，在颈椎病的治疗中，很多医生都选择颈部的牵引作为颈椎病的治疗项目之一，我认为颈部牵引在颈椎病的治疗中只适用于神经根型。特别是椎动脉型的颈椎病，牵引是最不适合的，很多椎动脉型患者行颈部牵引当即就会加重眩晕，这是临床很普遍的一个现象，其原因是牵引加重了椎动脉的痉挛所致。